Аннотация. В статье рассмотрены наиболее эффективные методы передачи клинической ответственности за пациента, применяемые в зарубежных медицинских организациях. Представлены их особенности, структура, области применения, преимущества перед другими методиками, а также приведены чек-листы для контроля эффективности процесса передачи пациента в устной и письменной форме.
Наш опыт реализации проектов по подготовке медицинских учреждений любого профиля и размера к внедрению системы менеджмента качества и безопасности медицинской деятельности показывает, что одна из основных проблем возникает на этапе передачи информации о пациенте. К такому же заключению приходят эксперты во всем мире. Именно обмен информацией называют одной из ключевых причин жалоб и исков, связанных с возмещением значительного ущерба здоровью пациентов1. В отчете,опубликованном в январе 2017 года, компания CRICO Strategies2 представила анализ 23 тыс. судебных исков, связанных с нанесением вреда пациентам вследствие халатности медицинского персонала за период 2009–2013 годов. Исследователи установили, что 44% из более 7 тыс. случаев сбоя передачи информации привели к тяжелым травмам или даже к смерти пациентов. Почти 60% нарушений коммуникации произошли при передаче пациентов из одной клиники в другую, в 55% случаев пациент не понял, что именно хотел сообщить ему медицинский персонал.
Стандарт Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 6th Edition (стандарт Объединенной международной комиссии, 6-я редакция) содержит два термина, касающиеся данной проблемы. Один из них – handover – означает передачу клинической ответственности за пациента, которую несет медицинская организация, от одного медицинского работника другому, с одного уровня лечения на другой, от стационарного отделения – диагностическому или другому отделению, от медицинского персонала – самим пациентам (членам их семей) при выписке. Другой, близкий по смыслу термин handoff означает передачу медицинского обслуживания, ухода. Любая медицинская организация должна обеспечить «трансляцию данных» без искажений с гарантией понимания принимающей стороной.
Решение вопросов полной и структурированной передачи информации актуально не только для клиник, внедряющих и поддерживающих аккредитацию по стандарту JCI, обязанных выполнить международные цели по обеспечению безопасности пациентов (IPSG), в частности, IPSG.2 Улучшение коммуникаций. Эти простые, не требующие дополнительных финансовых вложений инструменты доступны любой медицинской организации, которая ставит цель предупредить возникновение рисков для пациентов и повысить эффективность своей деятельности. Для обеспечения успешной передачи информации в медицинской организации следует учесть ряд ключевых условий:
– соблюдение временного регламента выполнения процедуры передачи информации;
– сосредоточенное внимание медицинского персонала при выполнении процедуры;
– наличие адекватной базы для интерактивного обсуждения информации с участием ее получателя, которому необходимо обеспечить допуск ко всем материалам и который при необходимости может задать вопросы;
– использование в документах и при общении языка, понятного всем сторонам;
– повторное проговаривание информации для обеспечения ее понимания всеми сторонами и т. д.);
– передача не только информации, но и клинической ответственности за пациента.
Передача ответственности может проходить в устной и письменной форме, в том числе, с использованием компьютерных технологий – в соответствии с требованиями обеспечения конфиденциальности информации.
Анализ ключевых принципов аккредитации по требованиям стандартов, а также практик ведущих медицинских организаций различных стран мира позволил выделить следующие модели коммуникации по передаче информации о пациенте: SBAR, ISBAR, ISOBAR, PACE, 5 P, SHARED. I PASS BATON и другие. Эти аббревиатуры образованы из наименований разделов чек-листов. Ознакомимся с этими моделями.
SBAR. Наш опыт сотрудничества с зарубежными клиниками показывает, что хотя методика SBAR (табл. 1) сегодня самая распространенная, однако в последнее время особую популярность набирает метод
I-PASS, который по сравнению с другими подобными инструментами представляет собой более надежную защиту от ошибок. Если ваша клиника использует SBAR, это не значит, что что-то делается неправильно. SBAR – от- личный формат для передачи клинической ответственности за пациента. Например, в Великобритании этот метод используется, в том числе, для обмена информацией между министерством здравоохранения страны и медицинскими учреждениями.
Выполненный нами анализ корневых причин дефектов коммуникации показал, что медицинские сестры крайне неохотно обращаются к врачам с просьбой о необходимости подойти к пациенту. В табл. 1 представлена структура SBAR и приведен при- мер структурирования информа- ции при обращении медицинской сестры к врачу.
ISBAR. Метод SBAR используется с 2002 года, и за это время появились его модернизированные формы, например ISBAR, в котором выделено представление передающего клиническую ответственность за пациента медицинского работника, добавлена вводная часть, где указываются данные и того, и другого. Это удачное решение: на начальном этапе внедрения SBAR многие медицинские специалисты забывают представиться и назвать все идентификаторы пациента. В табл. 2 приведен пример использования ISBAR на общебольничных заседаниях и при передаче клинической ответственности за пациента по смене.
ISOBAR. Медицинские специалисты из Австралии пошли дальше, и появилась технология ISOBAR:
– I – identify (идентификация);
– S – situation (ситуация);
– O – observation (наблюдение);
– B – background (общая обстановка);
– A – agree a plan (согласование планов);
– R – read back (прочитать за- ново).
Цель разработки данной методики заключалась в сокращении числа используемых форм передачи ответственности. Инструменты но- вой методики первоначально прошли апробацию в одном из девяти округов станы – в Кимберли; в настоящее время география применения этого чек-листа значительно расширена благодаря участию в его внедрении врачей и высшего руководства медицинских организаций.
HAND ME AN IN ISOBAR. Самой продвинутой вариацией ISOBAR можно считать метод HAND ME AN IN ISOBAR – «Передай меня по ISOBAR»: здесь основные принципы передачи информации и клинической ответственности за пациента объединены с инструментом ISOBAR и отражают все, что должно произойти, и какая информация должна быть обменена при передаче смены или пациента в другое от- деление (табл. 3).
PACE. Целый ряд специалистов считает, что одной из наиболее пациентоориентированных методик передачи информации о пациенте можно считать чек-лист PACE4. Он доказал свою эффективность в повышении безопасности пациентов, непрерывности оказания медицинской помощи при передаче пациента по смене или в другое лечебное учреждение. Чек-лист содержит следующие разделы:
– P – patient/problem (пациент/проблема). Раздел включает Ф.И.О. пациента, возраст, номер палаты, диагноз, причину госпитализации, а также информацию о недавних процедурах или операции. Здесь содержится резюме той части истории болезни, которая имеет отношение к текущему поступлению пациента, а также сведения об аллергии, любых рисках и ограничениях.
– A – assessment/actions (оценка/ действия). Здесь основное внимание сосредоточено на медсестринской оценке состояния пациента, содержатся рекомендации необходимых действий, направленных на решение проблем пациента;
– C – continuing/changes (продолжение/изменения). Данный раздел имеет особое значение для планирования оказания медицинской помощи и обеспечения непрерывности ухода за пациентом. Основное внимание принимающей смены обращено на уход и лечение пациента. Здесь фиксируются недавние или ожидаемые изменения состояния пациента или план лечения, а также результаты лабораторной диагностики, лекарственные препараты, методы лечения, запланированные на следующую смену. Этот раздел включает всевозможные ожидаемые или недавние изменения в плане ухода за пациентом, в том числе цели ухода, ожидаемую продолжительность и потребность в соблюдении конкретных сроков.
– E – evaluation (оценка). В этом разделе медсестры ставят оценку реакции пациента на уход и лечение, эффективности плана ухода за пациентом, а также отмечается прогресс в достижении целей.
Использование метода PACE упрощает и сокращает время передачи клинической ответственности за пациента. Преимущество данной методики состоит в том, что она применима к различным пациентам и может использоваться в любой медицинской организации. Стандартизованная структура метода помогает избежать повторяющихся бессвязных, неорганизованных или несоответствующих отчетов. Медицинским сестрам рекомендовано держать копии шаблона PACE при себе, в кармане, и заполнять разделы в ходе рабочего процесса. Это помогает медицинскому персоналу не забывать важную информацию и эффективно организовывать и совершенствовать устную форму отчета.
5 P. Большую популярность сегодня получает структурированный подход, закрепленный в чек-листе 5 P, который позволяет сотрудникам сосредоточиться на передаче пациента, избежать перегрузки и передачи ненужной информации (табл. 4).
ABC. Для передачи пациента в отделениях экстренной и неотложной помощи в Великобритании был разработан инструмент ABC. Дело в том, что не все методики работают хорошо в разных условиях.
Метод ABC ориентирован не на передачу информации и ответственности за отдельных пациентов, а за целое отделение реанимации при передаче смены. Такой подход подразумевает знание всех пациентов отделения, учет рисков, в том числе предстоящих процедур, а также времени ожидания, укомплектованности отделения медицинским персоналом, оборудованием, запланированного приема, перевода, вы- писки пациентов и даже состояния внешней среды, которая может влиять на работу отделения.
Методика разрабатывалась руководителями отделений реанимации, которые осознавали, что дефекты передачи информации и клинической ответственности за пациентов, по некоторым оценкам, приводят к потере от одного до трех часов в смену. Хотя метод передачи называется ABC, он включает пять разделов: ABCDE (табл. 5).
SHARED. В отличие от метода АВС, инструмент передачи клинической ответственности за пациента SHARED, который был разработан и апробирован в Австралии, предназначается для решения про- блем коммуникации в родильных домах в режиме критического времени. Инструмент SHARED представляет собой стандартизованный подход с учетом минимального набора данных, что повышает точность и уместность передаваемой информации (табл. 6). Однако следует отметить, что несмотря на простоту, легкость восприятия и воспроизведения, SHARED не получил широкого распространения.
I-PASS. Довольно часто участники проектов обращаются к нам с просьбой дать рекомендации по выбору инструмента передачи клинической ответственности за пациента. С нашей точки зрения, хорошей альтернативой SBAR может быть очень удобный метод I-PASS. Он используется как способ стандартизации речевого (устного) процесса передачи пациента от одной к другой смене в ходе личного сообщения.
I-PASS может быть использован в качестве основы стандартизации процесса письменной пере- дачи пациента с использованием цифровых инструментов, в том числе электронной медицинской кар- ты пациента (табл. 7).
I PASS THE BATON. Несмотря на то что метод I-PASS появился сравнительно недавно, он уже получил дополнения и модификации, например I PASS THE BATON («Я передаю эстафетную палочку»)7 (табл. 8).
На наш взгляд, не так важно, какую из методик выберет медицинская организация, намного важнее обучить персонал, вовлечь его, провести практические тренировки и отработать процесс до автоматизма. В ряде проектов главные врачи предусматривают дополнительные бонусы для самых активных медицинских работников, внедряющих новые подходы и методики. Еще большую ценность этим новациям придает оценка эффективности качества передачи информации и клинической ответственности за пациента, которая проводится по чек-листам (табл. 9, 10). Регулярная устная и письменная оценка этого процесса, наблюдение, мониторинг и внутренний аудит позволяют оценить его эффективность.
Итак, завершая обзор методик передачи информации и клинической ответственности за пациента, следует отметить, что все представленные инструменты созданы для того, чтобы сделать процесс более простым и легким, избежать сбоев и ошибок. Самое главное – нужно выбрать такой метод, который будет наиболее оптимальным для конкретной медицинской организации, понятным и удобным для использования персоналом. Если соблюсти эти условия, успех не заставит себя ждать.
ВОЗ предложила государствам –
своим членам внедрить стратегию,
которая позволяет обеспечить стандартизованный подход к обмену
информацией между персоналом,
от смены к смене и между различными подразделениями в процессе
передачи пациента. Любая структурированная методика предполагает, что необходимо выделить определенное время на то, чтобы
сообщить важную информацию,
а также задать вопросы и получить
ответ. ВОЗ предлагает не только
ускорить внедрение этих методик,
но и включить обучение эффективному обмену информацией в образовательные программы и профессиональную переподготовку
медицинского персонала.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ
1. Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations. Joint Commission 2006 National Patient Safety Goals Implementation Expectations [Сайт] // URL: https://www. jointcommission.org/standards/
2. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient safety primers: handoffs and signouts [Электронный ресурс]. URL: http://psnet. ahrq.gov/primer.aspx?primerID=9.
3. Arora V.M., Manjarrez E., Dressler D.D., et al. Hospitalist handoffs: a systematic review and task force recommendations // The Journal of Hospital Medicine. 2009, No. 4. P. 433–40. Australian Commission on Safety and Quality in Healthсare (2012). Safety and Quality Improvement Guide Standard 6: Clinical Handover (October 2012). Sydney. ACSQHC, 2012. Sydney. Commonwealth of Australia.
4. Communication During Patient Hand-Overs WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions Patient Safety Solutions [Электронный ресурс]. https://www.who.int/patientsafety/solutions/ patientsafety/PS-Solution3.pdf.
5. Communication Strategies for Patient Handoffs Committee Opinion No. 517. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2012. No. 119. P. 408–411.
6. Comparative study // Journal of Advanced Nursing. No. 31(4). P. 794–804.
7. Currie J. Improving the efficiency of patient handover // Emergency Nurse. June 2002. No. 10(3). P. 24–27.
8. Farhan M., Brown R., Woloshynowych M., Vincent C. The ABC of handover: a qualitative study to develop a new tool for handover in the emergency department // The Journal of Emergency Medicine. 2012; Published Online First. 3 January 2012.
9. Greenberg C.C., Regenbogen S.E., Studdert D.M., Lipsitz S.R., Rogers S.O., Zinner M.J., et al. Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients // Journal of the American College of Surgeons. 2007. No. 204. P. 533–540.
10. Hansten R. Notes from the field. Streamline change-of-shift report. Nursing. 2003.
11. Hays M.M. The Phenomenal Shift Report. A Paradox // Journal For Nurses In Professional Development. 2003.
12. Hoban V. Careers. How to. …handle a handover // Nursing Times. 2003. No. 99(9). P. 54, 55.
13. SBAR technique for communication: А situational briefing model [Электронный ресурс] // URL: https://www.centerforpatientsafety.org/resource/ sbar-technique-for-communication-a-situationalbriefing-model/ http://www.ihi.org/knowledge/ Pages/Tools/SBARTechniqueforCommunicationASitu ationalBriefing Model.aspx. 14. Lamond D. The information content of the nurse change of shift report: a comparative study. 2000.
15. Macones G.A., Hankins G.D., Spong C.Y., Hauth J., Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol. 2008. No. 112. P. 661–666. [PubMed] Malestic S.L. A quick guide to verbal reports. RN. 2003. February. No. 66(2). P. 47–49.
16. McKenna L. Improving the nursing handover report // Professional Nurse. 1997.
17. Michelle Clarke. I-PASS and SBAR Handoff Tools Have Proven Benefits // https://www.psqh.com/ news/i-pass-and-sbar-handoff-tools-have-provenbenefits/
18. Miller C. Ensuring Continuing Care // Styles And Efficiency Of The Handover, 1998.
19. The Australian Journal of Advanced Nursing. Vol. 16. No. 1. P. 23–27.
20. Schr der S.J. RN, BSN Picking up the PACE: A new template for shift report Nursing 2006: October 2006. Vol. 36. Iss. 10. P. 22–23. Patient Safety.
21. Sexton A., et al. Nursing handovers: Do we really need them? // Journal of Nursing Management. January 2004. No. 12(1). P. 37–42.
22. Staff Development. Vol. 19. No. 1. P. 25–33.
23. Starmer A.J., Spector N.D., Srivastava R., et al. and the I-PASS Study Group. I-PASS, a Mnemonic to Standardize Verbal Handoffs.
24. The Joint Commission. Comprehensive accreditation manual. CAMH for hospitals: the official handbook. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission. 2010.
25. Williams R.G., Silverman R., Schwind C., Fortune J.B., Sutyak J., Horvath K.D., et al. Surgeon information transfer and communication: factors affecting quality and efficiency of inpatient care // Annals of Surgery. 2007. No. 245. P. 159–169.
REFERENCES
1. Joint Commission Accreditation of Healthcare
Organizations. Joint Commission 2006 National
Patient Safety Goals Implementation Expectations,
available at: https://www.jointcommission.org/
standards/
2. Agency for Healthcare Research and Quality.
Patient safety primers: handoffs and signouts,
available at: http://psnet.ahrq.gov/primer.
aspx?primerID=9.
3. Arora V.M., Manjarrez E., Dressler D.D., et al.
Hospitalist handoffs: a systematic review and task force
recommendations. The Journal of Hospital Medicine,
2009, N 4, pp. 433–40. Australian Commission
on Safety and Quality in Healthсare (2012). Safety
and Quality Improvement Guide Standard 6: Clinical
Handover (October 2012). Sydney. ACSQHC, 2012.
Sydney. Commonwealth of Australia.
4. Communication During Patient Hand-Overs WHO
Collaborating Centre for Patient Safety Solutions
Patient Safety Solutions, available at: https://www.
who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PSSolution3.pdf.
5. Communication Strategies for Patient Handoffs
Committee Opinion N 517. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol,
2012, N 119, pp. 408–411.
6. Comparative study. Journal of Advanced Nursing,
N 31(4), pp. 794–804.
7. Currie J. Improving the efficiency of patient
handover. Emergency Nurse, 2002, June, N 10(3),
pp. 24–27.
8. Farhan M., Brown R., Woloshynowych M.,
Vincent C. The ABC of handover: a qualitative study
to develop a new tool for handover in the emergency
department. The Journal of Emergency Medicine,
2012; Published Online First, 2012, January 3.
9. Greenberg C.C., Regenbogen S.E., Studdert D.M.,
et al. Patterns of communication breakdowns resulting
in injury to surgical patients. Journal of the American
College of Surgeons, 2007, N 204, pp. 533–540.
10. Hansten R. Notes from the field. Streamline
change-of-shift report. Nursing, 2003.
11. Hays M.M. The Phenomenal Shift Report.
A Paradox. Journal For Nurses In Professional
Development, 2003.
12. Hoban V. Careers. How to. …handle a handover.
Nursing Times, 2003, N 99(9), pp. 54, 55.
13. SBAR technique or communication: a situational
briefing model, available at: https://www.
centerforpatientsafety.org/resource/sbar-technique-forcommunication-a-situational-briefing-model/
http://
www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/SBARTechnique
forCommunicationASituationalBriefing Model.aspx.
14. Lamond D. The information content of the nurse
change of shift report: a comparative study, 2000.
15. Macones G.A., Hankins G.D., Spong C.Y., et
al. The 2008 National Institute of Child Health and
Human Development workshop report on electronic
fetal monitoring: update on definitions, interpretation,
and research guidelines. Obstet Gynecol, 2008,
No. 112, pp. 661–666. [PubMed] Malestic S.L.
A quick guide to verbal reports. RN, N 66(2),
pp. 47–49, 2003, February.
16. McKenna L. Improving the nursing handover
report. Professional Nurse, 1997.
17. Clarke M. I-PASS and SBAR Handoff Tools Have
Proven Benefits, available at: https://www.psqh.
com/news/i-pass-and-sbar-handoff-tools-haveproven-benefits/
18. Miller C. Ensuring Continuing Care. Styles And
Efficiency Of The Handover, 1998.
19. The Australian Journal of Advanced Nursing.
Vol. 16, N 1, pp. 23–27.
20. Schröder S.J. RN, BSN Picking up the PACE:
A new template for shift report Nursing. 2006,
October, vol. 36, iss. 10, pp. 22–23. Patient Safety.
21. Sexton A., et al. Nursing handovers: Do we really
need them? Journal of Nursing Management, 2004,
January, N 12(1), pp. 37–42.
22. Staff Development. Vol. 19, N 1, pp. 25–33.
23. Starmer A.J., Spector N.D., Srivastava R., et al.
and the I-PASS Study Group. I-PASS, a Mnemonic to
Standardize Verbal Handoffs.
24. The Joint Commission. Comprehensive accreditation
manual. CAMH for hospitals: the official handbook.
Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission, 2010.
25. Williams R.G., Silverman R., Schwind C., et al.
Surgeon information transfer and communication:
factors affecting quality and efficiency of inpatient care.
Annals of Surgery, 2007, N 245, pp. 159–169.
